Prendre rendez-vous pour un test auditif Prendre rendez-vous pour un test auditif Veuillez s’il vous plaît compléter le formulaire ci-dessous afin qu’un de nos représentants communique avec vous dans les plus brefs délais. * - indique un champ obligatoire Nom* Prénom Nom Numéro de téléphone*Adresse Courriel* Emplacement de préférenceBarrhaven (Nepean)BrockvilleCarleton PlaceHawkesburyKanataOrleansOttawa EastOttawa WestPerthRenfrewWinchesterDate désirée Format de date : MM slash DD slash YYYY Heure désirée : HH MM AM PM Avez-vous des commentaires concernant votre demande ou votre santé auditive?Comment avez-vous entendus parlé des Centres Auditifs Robillard? Referré par un docteur Referré par un ami/membre de famille Recherche en ligne Comment avez-vous entendus parlé des Centres Auditifs Robillard? Site web Robillard Télévision Radio Comment avez-vous entendus parlé des Centres Auditifs Robillard? Papier journal / Magazine Facebook Autre Aimeriez-vous vous inscrire à notre infolettre pour recevoir deux paquets de batteries GRATUITS?*YesNoEn vous inscrivant à notre infolettre vous recevrez des mises à jours à propos de la santé auditive, des offres spéciales et des invitations personelles. Veuillez noter que vous pouvez vous désabonner à nimporte quel temps. CAPTCHACommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
